Реабилитация в терапевтических сообществах

Реабилитация в терапевтических сообществах

На  сегодня  доказано, что конструктивным подходом к решению проблемы химической зависимости является широкое использование целевых психотерапевтических программ, ориентированных на активное преобразование и преодоление патологических (болезненных) процессов на психобиологическом, личностно-психологическом и социально-психологическом уровнях функционирования больного человека. Только многоуровневая позитивная стимуляция и реконструкция дают наибольшую гарантию остановки дальнейшего развития патологических процессов в  структуре зависимости от психоактивных веществ. Наиболее эффективными формами работы в реальных условиях стационарной реабилитации являются технологии, сочетающие образовательно-информационные методики, психотерапию в малых группах и деятельность по формированию терапевтического сообщества в реабилитационном центре. Эффективность этих технологий обусловлена тем, что у наркологических пациентов имеется похожий опыт вхождения в болезни и существования в ней, сходные психологические и социальные проблемы, а также общая необходимость в постоянной поддержке и помощи в течение всего периода реабилитации.

Еще в 2004 году, после обучения у американцев, я впервые в России создал программу длительной реабилитации и социальной адаптации, которая использовала не только 12 шаговые технологии терапии зависимостей, но и систему реабилитации в Терапевтических Сообществах. С того времени по этой системе открылись и работают десятки реабилитационных центров в РФ.

Но... Обучение специалистов в области реабилитации так и не приобрело государственного статуса. Опыт и знания передаются из уст в уста. Допускается масса ошибок и этических нарушений. В результате падает качество и эффективность восстановления людей. К работе допускаются люди, которые только сами спаслись от зависимости, не обладающие не профессиональными знаниями, ни опытом помощи людям.

С разных сторон приходит информация о насилии, которое происходит в организациях, которые призваны помогать. Зависимому и так больно. Ему нужна любовь и поддержка. А не страх. Больная личность не может помочь больной личности... Тем более профессионально.

Технологии Daytop, социальной реабилитации по разным сведениям берут начало в нескольких источниках. Один - это социальная реабилитациях в коммунах Макаренко. В то время, когда после революции тысячи детей оказавшись на улицах стали беспризорниками, морфин и кокаин продавался в аптеках без рецептов и использовались как обезболивающие и препараты от кашля. Скорее всего, многие беспризорники страдали от наркотической и алкогольной зависимости и вели асоциальный, криминальный образ жизни. Потрясающая работа в этих коммунах описывается в книгах Макаренко Флаги над башнями и Педагогическая поэма. Многие из тех выпускников впоследствии выросли достойнейшими людьми, становились директорами заводов, во время войны руководили крупными армейскими подразделениями, кто-то погиб от репрессий.

По другой версии Терапевтические Сообщества впервые возникли в Англии, в крупнейшей психиатрической клинике, где главный врач предложил пациентам не просто получать лекарства, но и каждому участвовать в жизнедеятельности клиники и нести разную социальную ответственность, в зависимости от тяжести болезни. Результаты были поразительные. Люди из овощей превращались в людей. Была отмечена положительная динамика у большинства пациентов.

Сегодня эти технологии используются многими программами помощи зависимым людям. Как и в любой другой области при передаче знаний и опыта происходит искажение информации. Испорченный телефон... Теряется качество и, соответственно, эффективность реабилитационного процесса.

Реабилитация наркозависимых и восстановление человеческой личности из руин -сложнейший трудоемкий процесс, целая наука. Попытаюсь простым языком немного познакомить родственников нарко и алко зависимых с несколькими базовыми понятиями, чтобы вы не допускали ошибок при выборе честных и профессиональных реабилитационных центров для спасения своих близких.

Итак....

Свободные от наркотиков программы с проживанием для потребителей наркотиков появились на десятилетие позже, чем терапевтические сообщества (ТС) в психиатрических больницах, внедренные в Великобритании Jones (1953) и другими авторами. Понятие терапевтическое сообщество родилось в больничных условиях, хотя 2 модели такой работы развивались независимо. ТС для потребителей наркотиков базировались на идеях самопомощи, что стало альтернативой распространенным на тот момент способам лечения. Алкоголики и потребители наркотиков, находящиеся тогда на лечении стали как первыми участниками, так и основоположниками таких программ. Несмотря на то, что современными предшественниками ТС можно назвать группы Анонимных Алкоголиков и Синанон, реальный древний прототип обнаруживается во всех формах группового исцеления и поддержки.

Нынешние Тс представляют собой достаточно сложные институты по оказанию услуг.

В наши дни, понятие терапевтическое сообщество является общим, описывая множество краткосрочных и длительных программ с проживанием, а также дневных и амбулаторных программ, которые предлагают широкий спектр услуг алкоголь - и наркозависимым пациентам.

Хотя модель ТС используется повсеместно, существует традиционная программа-прототип с длительным проживанием, реабилитационная эффективность которой описана в научной литературе.

Традиционные ТС

Традиционные ТС сходны по следующим параметрам: планируемое время проживания (15-24 месяца), структура, штат, перспектива и режим реабилитации, хотя могут быть отличия в размере (от 30 до нескольких сотен коек) и демографическом составе. Сотрудниками ТС являются обученные клиницисты и специалисты других специальностей. Основной клинический штат обычно включает бывших потребителей наркотиков, которые прошли курс реабилитации в ТС. Другие сотрудники являются специалистами в таких областях как: психология, обучение, семейное консультирование, финансы, административная работа и закон.

В ТС принимаются пациенты с широким спектром наркотической зависимости. Несмотря на то, что изначально ТС привлекало наркозависимых людей, большинство клиентов программ не зависимы от опиатов и отличаются по социальному, экономическому, культуральному, этническому  положению и стилю жизни, а также тяжести проблем, связанных с употреблением наркотиков.

В ТС употребление наркотиков рассматривается как девиантное поведение, отражающее дефект формирования личности и отсутствие социальных, образовательных и экономических навыков. Такое поведение является результатом плохих социо-экономических условий, слабых семейных уз и влияния психологических факторов. Таким образом, главная цель ТС – общее изменение стиля жизни, включая воздержание от наркотиков, прекращение антисоциальной деятельности, обучение труду и формирование просоциальных взглядов и ценностей. Для реабилитации требуется полидисциплинарный подход, влияние которого возможно лишь при условии 24-часового пребывания в программе.

Традиционные ТС можно отличить от других популярных лечебных методов по трем главным характеристикам.

  1. Во-первых, ТС координирует объемный спектр мероприятий и услуг в рамках одного лечебного заведения. Все службы (консультирование по вопросам работы; трудовая терапия; отдых; групповая и индивидуальная терапия; обучение; медицинская, семейная, юридическая помощь) предлагаются в рамках одной программы.
  2. Во-вторых, основной «терапевт» и учитель в ТС – само сообщество, в котором находятся равные люди и сотрудники штата, являясь ролевыми моделями успешных изменений личности. Помимо этого в процессе реабилитации  сотрудники штата осуществляют роль руководителей и наставников. Таким образом, сообщество в целом создает (24 часа в сутки) условия для постоянного обучения, где ежедневно отслеживаются и взаимно поддерживаются изменения в поведении, во взглядах и эмоциональных состояниях проживающих.
  3. В третьих, подход ТС к реабилитации базируется на четких представлениях о природе наркозависимости, пациенте, процессе выздоровления и здоровом стиле жизни. Эти представления формируют организационную структуру, выбор сотрудников и лечебный процесс.

Представления (взгляды) ТС

В рамках ТС существует четыре взаимозависимых точки зрения, которые вкратце представлены ниже:

Взгляд на заболевание

Злоупотребление наркотиками рассматривается как болезнь личности, которая затрагивает некоторые или все области функционирования. Когнитивные и поведенческие проблемы, так же как и эмоциональные очевидны. Процесс мышления может носить нереалистичный или дезорганизованный характер, жизненные ценности не имеют конкретности, не существуют вовсе или имеют антисоциальную направленность. Часто отмечается дефект в навыках речи, чтения, письма и в других областях. Заметны моральные или даже духовные проблемы, будь они описаны в экзистенциальных или психологических понятиях.

Проблема в личности, а не в наркотике. Зависимость – это симптом, а не суть расстройства. В ТС детоксикация является условием поступления в программу, а не целью лечения. Акцент в реабилитации на свободное от наркотиков существование.

Взгляд на человека

В ТС разделение людей происходит по выраженности психологический дисфункций и социального дефекта, а не по способам употребления наркотиков. Проблемы с работой и образованием очевидны; распространенные ценности среднего класса либо отсутствуют, либо не преследуются. Обычно люди, поступающие в программу, являются выходцами из неблагополучных слоев населения, где употребление наркотиков является более выраженной социальной реакцией, чем другие психологические расстройства. Их опыт участия в ТС лучше назвать habilitation (игра слов: от англ. habit: привычка, т. е. выработка привычки), развитие социально продуктивного, общественно приемлемого стиля жизни.

У пациентов с более адаптированным социальным фоном, употребление наркотиков является скорее выражением психологического расстройства или экзистенциальных проблем. Понятие реабилитация им более подходит, поскольку оно указывает на возврат к стилю жизни, который они вели, знали и от которого возможно отказались.

Несмотря на социальные различия, в программах ТС люди, употребляющие наркотики, имеют много общего. Либо в качестве причины, либо как последствия употребления наркотиков, у всех этих людей имеются симптомы расстройства личности и нарушение социального функционирования. Таким образом, все проживающие в ТС следуют одному режиму. Индивидуальные различия учитываются при назначении специфического лечения, что видоизменяет акцент, а не курс их пребывания в ТС.

Взгляд на выздоровление

В программах ТС взгляд на выздоровление, как на цель реабилитации, носит глобальный характер, подразумевая как изменения в стиле жизни, так и изменение персонального само-восприятия. Первичная психологическая цель – изменение негативных способов поведения, мышления и чувств, которые предрасполагают человека к употреблению наркотиков; главная социальная цель – выработка навыков, взглядов и ценностей, ориентированных на свободный от наркотиков стиль жизни. Тем не менее, стабильное выздоровление зависит от успешной интеграции психологической и социальной целей. Поведенческие изменения не будут длительны без прозрения (инсайта), а инсайта не достаточно без прочувствованного опыта. Таким образом, для достижения гарантированных изменений необходимо затронуть все стороны личности (поведение, эмоции, навыки, взгляды и ценности).

Мотивация

Выздоровление зависит как от позитивного, так и негативного давления, оказываемого на человека в отношении необходимого изменения. Некоторые пациенты ищут помощи, подчиняясь мощным внешним стимулам; другие более склонны мотивироваться внутренними факторами. Тем не менее, чтобы оставаться на лечении, всем клиентам необходима мотивация. Элементы реабилитационной программы построены таким образом, чтобы поддерживать должный уровень мотивации и заранее определять знаки возможного отказа от лечения.

Самопомощь и взаимная поддержка

Строго говоря, лечение в ТС не предлагается, а скорее с помощью сотрудников и ежедневного режима работы, групп, встреч, семинаров и отдыха, делается доступным человеку. Так или иначе, эффективность этих элементов зависит от  самого человека, который должен постоянно выполнять режим. В процессе выздоровления, основанного на идеях самопомощи, именно человек делает основной вклад в процесс изменения. При оказании взаимной поддержки главные реабилитационные идеи о личностном развитии и «правильной жизни» транслируются через конфронтацию и обмен опытом в группах себе подобных, через изучение ролевых моделей, представленных поддерживающими и поощряющими друзьями.

Социальное научение

Стили жизни меняются в социальных контекстах. Негативные взгляды, отношения и роли не приобретались в изоляции и не могут в изоляции измениться. Таким образом, выздоровление зависит не только от того, чему человек научился, но и от того, где это произошло. Эта предпосылка лежит в основе работы сообщества в качестве коллективного учителя. Процесс научения активен, где надо и участвовать и что-то делать. Роль социальной ответственности приобретается через проигрывание. Чему приходиться учиться определяется самими людьми в процессе научения; другие пациенты и сотрудники программы служат в качестве надежных ролевых моделей.

Для выздоровления требуются надежная перспектива в отношении себя, общества и жизни, которая должна постоянно поддерживаться позитивной социальной связью с другими людьми в и за пределами ТС.

Лечение как эпизод

Проживание в программе ТС - лишь короткий период в жизни человека, а потому влияние этого периода должно соперничать с влиянием многих лет, проведенных как до, так и после лечения. По этой причине «внешние» нездоровые влияния минимизируются до тех пор, пока человек не будет в состоянии с ними справляться. Следовательно, жизнь в ТС должна быть интенсивной, режим должен соблюдаться, а терапевтическая конфронтация должна быть жесткой.

Взгляд на правильную жизнь

ТС придерживается определенных предписаний, которые формируют взгляд на здоровье, личную и социальную жизнь. Эти предписания касаются морального поведения, ценностей и социальной перспективы, которые тесно связаны с точками зрения ТС на личность и выздоровление. Например, в программах ТС придерживаются однозначной моральной позиции относительно социального и сексуального поведения. Четко определено, какое поведение правильное, а какое нет, и для этого существует своя система санкций и вознаграждения. Неправильные аспекты личности включают в себя: антисоциальные типы поведения и взгляды; негативные ценности в отношении улицы, тюрьмы, наличие негативного влияния со стороны друзей; и безответственное или агрессивное сексуальное поведение.

Чувства вины в отношении себя, значимых других и общества в целом (вне ТС) – центральные вопросы в процессе выздоровления. Несмотря на то, что вина связана с вопросом морали, это чувство, будучи особым психологическим переживанием и не будучи проработанным до конца, препятствует сплочению с другими людьми и блокирует процесс принятия себя, необходимый для истинных персональных изменений.

Для социального научения и личностного развития подчеркивается значимость определенных ценностей. Эти ценности включают в себя: правду и честность (на словах и на деле), рабочую этику, надежность, получение наград и достижений, личную отзывчивость, ответственную заботу (быть чьим-то братом или опекуном сестры), социальные манеры и общественную жизнь.

Лечение помогает человеку сфокусировать внимание на текущей жизни (здесь и сейчас) вместо того, чтобы уделять внимание прошлому (там и тогда). Типы поведения и ситуации из прошлого анализируются только для того, чтобы продемонстрировать нынешние паттерны дисфункционального поведения, негативные взгляды и перспективы. Резидентов обучают тому, как принимать личную ответственность за нынешнюю реальность и судьбу.

Кто приходит на лечение

Большинство пациентов поступают в программы ТС с историей употребления разных наркотиков, включая марихуану, опиаты, алкоголь и выписываемые лекарства, хотя в последние годы большинство резидентов сообщают об употреблении кокаина или крэка, как о наркотиках первоначального выбора. Так или иначе, исследования показали, что у людей, идущих в ТС, помимо злоупотребления наркотиками отмечаются выраженные степени социальной дезадаптации.

Психологический профиль

Пациенты могут отличаться по демографическим и социоэкономическим показателям, однако, психологические характеристики, полученные в различных исследованиях клиентов ТС с помощью стандартных инструментов, одинаковые.

Типично: высокий уровень депрессии и тревоги, низкие показатели социализации и показатели Коэффициента Интеллекта от дебильности до нормы. Самооценка низкая; согласно Миннесотскому Многофакторному Опроснику диагностируются нарушения мышления, расстройства эмоциональной сферы и характерелогические дефекты. Меньшие, но, тем не менее, заметные отклонения по шкалам депрессии и гипомании.     

Психологические характеристики отражают черты, как психиатрических пациентов, так и правонарушителей. Например, у людей с делинквентным поведением и рецидивистов диагностируется расстройство личности и низкая самооценка, так же как элементы дисфории и нарушенного мышления выявляются у эмоционально нестабильных психиатрических пациентов.

Таким образом, помимо наркотической зависимости у пациентов программ ТС имеются выраженные психологические проблемы.

Клинические характеристики

Независимо от типа употребляемого наркотика и степенью тяжести наркозависимости, у большинства клиентов программ ТС отмечаются сходные клинические характеристики. Эти характеристики, сосредоточенные на таких понятиях, как незрелость и антисоциальность, включают в себя: низкий порог толерантности к дискомфорту и отсрочке удовлетворения потребностей; неприятие установленного порядка; неспособность управлять чувствами (особенно чувствами ненависти, вины и тревоги); низкий контроль над побуждениями (особенно сексуальными и агрессивными импульсами); скудное суждение и недостаточный анализ последствий своего поведения; нереалистичное самодовольство – расхождение между личными ресурсами и амбициями; лживость, манипуляции и обман как способы преодоления ситуаций; и личная и социальная безответственность (т. е. не умение брать на себя или следовать данным обязательствам). Кроме этого, у многих резидентов ТС отмечается отчетливый дефект в способности к обучению, дефицит профессиональных и коммуникативных навыков.

Данные клинические характеристики вовсе не являются индикаторами «зависимой личности», хотя многие из них типичны для поведенческого расстройства у молодых потребителей наркотиков, которым позже ставится диагноз: патология характера. Тем не менее, являясь причиной или следствием употребления наркотиков, эти характеристики по общим наблюдениям коррелируют с химической зависимостью. Более важно то, что в ТС позитивные изменения в этих характеристиках считаются необходимым элементом стабильного выздоровления.

Детоксикация

За малым исключением при поступление на лечение в программу ТС стационарной детоксикации не требуется. Таким образом, традиционные ТС обычно не проводят у себя детоксикацию. Большинство клиентов, которые употребляют опиаты, кокаин, алкоголь, барбитураты и амфетамины проходят курс детоксикации перед поступлением на лечение самостоятельно или в медицинских учреждениях. В некоторых программах требуют пройти детоксикацию на этапе приема в программу и обычно отсылают клиента в близлежащую больницу. Людей, употребляющих барбитураты, направляют на детоксикацию в медучреждение, после чего решается вопрос о принятии их в ТС. Небольшая часть клиентов употребляли галлюциногены или фенциклидин (РСР). В этом случае их сначала отправляют на психиатрическую экспертизу, а потом разрешают вернуться в программу ТС.

Критерии приема в лечебную программу с проживанием

Традиционные ТС сохраняют политику открытых дверей. Понятно, что это ведет к большому числу кандидатов, не все из которых одинаково готовы, подходят или мотивированны на то, чтобы следовать требованиям лечебного режима. Относительно небольшому числу людей отказывают в терапии, поскольку политика ТС заключается в том, чтобы принимать людей, которые выбирают программу с проживанием не зависимо от причин, повлиявших на их выбор.

Один фактор, который важно учитывать при решении вопроса о приеме на лечение в ТС – риск для сообщества. Риск определяется на основании того, насколько пациент может быть управляем персоналом, или какова угроза безопасности и здоровью других членов коммуны. Специфические критерии для исключения из ТС включают в себя: участие в поджогах, суицидальные попытки и тяжелые психиатрические заболевания. Психиатрические критерии отказа в программе ТС обычно базируются на психиатрических историях болезни или свидетельствах наличия психотических симптомов в настоящем (иллюзии, расстройство мышления, галлюцинации, спутанность сознания, серьезные эмоциональные расстройства). Важная дифференциально-диагностическая проблема – отделить аффективное состояние, вызванное наркотиками от такого же состояния, являющегося симптомом психического расстройства. Например, дезориентация, дисфория и расстройство мышления и органов чувств, явно наблюдаемых при употреблении галлюциногенов, РСР, а иногда и кокаина не являются причиной отказа от участия в программе ТС. Если диагноз все еще сомнительный, обычно после приема в ТС приглашают для консультации психиатра. Тем не менее, направление в ТС скорее базируется на том, насколько человек для него подходит и есть ли риск, нежели только на основании существующего диагноза.

Обычно, пациенты, находящиеся на регулярном лекарственном психотропном лечении исключаются из программы, поскольку у них имеется хроническое или тяжелое психиатрическое заболевание. Пациенты, принимающие лекарства против соматических болезней, принимаются в программу, также как и инвалиды. Физическое обследование и  лабораторная диагностика проводятся после поступления в программу. Поскольку в месте проживания существует риск распространения инфекционных заболеваний, в некоторых программах требуют сдать анализ (например, на вирусные гепатиты) перед поступлением или в первые недели после принятия в ТС.

Политика и практика в отношении ВИЧ/СПИДа направлена на добровольное тестирование, консультирование и обучение. Существуют специальные группы поддержки для ВИЧ-инфицированных резидентов или для тех, кому уже поставлен диагноз СПИД (Barton 1994; De Leon 1996; McCusker and Sorensen 1994).

Cоответствие критериям программы

Многие из тех, кто хочет участвовать в программе ТС, могут быть в целом не готовы к лечению или не соответствовать требованиям программы с режимом длительного проживания. Оценка таких факторов позволяет создать базу для лечебного плана в ТС или направить клиента в другие лечебные программы. Некоторыми показателями мотивации, готовности и соответствия требованиям программы являются: понимание тяжести проблем, связанных с наркозависимостью; понимание необходимости лечения (пациент думает, что самому «в одиночку не справиться»); готовность тесного сплочения с семьей и друзьями и отказ на период лечения от привычного стиля жизни; и готовность отказаться от личной жизни и выполнять требования совместного проживания. Хотя наличие мотивации, готовности и соответствия не являются критериями для поступления в программу ТС, важность этих факторов становится очевидной после принятия на лечение, поскольку, не будучи выявленными, они могут повлиять на досрочное прекращение лечения (De Leon 1994).

Методика ТС

ТС используют различные элементы и подходы для стимулирования реабилитационных изменений. Они могут быть организованы в соответствии со структурой ТС или социальной организации, в которой человек проходит определенные стадии изменений в условиях совместного проживания с другими людьми.

Структура ТС

В состав ТС входит относительно небольшой штат сотрудников, участники программы начального, среднего и продвинутого уровней, которые формируют подобие коммуны или семьи. Такая структура по типу коммуны укрепляет чувство идентичности человека с другими людьми. Более важно то, что характер такой организации на разных уровнях программы формирует отношения, основанные на взаимной ответственности.

Организация быта в сообществе является обязанностью самих проживающих, которые работают совместно под наблюдением сотрудников программы. Широкий спектр трудовых обязанностей иллюстрирует многообразие аспектов процесса самопомощи. Резиденты выполняют все виды домашней работы (т. е. приготовление пищи, уборка, ремонт), обеспечивают деятельность всех подразделений, проводят встречи и семинары, а также организуют группы-встреч.

ТС управляется штатом сотрудников, которые проводят мониторинг и оценку статуса пациента, наблюдают за групповой работой, назначают наряды по работе и следят за порядком в коммуне. Сотрудники проводят терапевтические группы (не группы-встреч), индивидуальное консультирование, организуют отдых и социальные мероприятия и советуются с другими значимыми людьми. Они же принимают решения относительно статуса резидента, дисциплины, пропаганды программы, финансов, исключения из ТС, отпуска и лечебного плана.

Новый пациент оказывается в высокомобильной среде. Трудовые опции организованы по принципу иерархии в соответствии с клиническим прогрессом и продуктивностью. Резиденты вначале занимаются черной работой (моют шваброй пол), а затем они продвигаются по служебной лестнице и занимают менеджерские должности. В самом деле, люди приходят, как пациенты, а могут уйти из программы как сотрудники. Такая социальная организация ТС отражает фундаментальные аспекты реабилитационного подхода: работа как способ обучения и лечения, взаимная само-поддержка, равные в качестве ролевых моделей и сотрудники как разумные руководители.

Работа как способ обучения и лечения

Смена вида деятельности в ТС требуется для лечения потребителей наркотиков, большинство из которых в обычной жизни никогда не имели трудовых успехов и социальных достижений. Продвижение по работе явно повышает статус и дает привилегии. Тем не менее, смена работы чаще происходит на том же уровне и позволяет познакомиться со всеми сторонами жизни сообщества.

Смена работы в ТС является эффективным терапевтическим средством, которое дает как способы, так и стимулы для необходимых изменений в поведении и во взглядах. Подъем по вертикали в структуре ТС показывает, насколько хорошо пациент усвоил то, чему его обучают в коммуне; следовательно, продвижение по службе значительно способствует личностному росту. При другой работе с той же квалификацией или ниже также возникают ситуации, где требуется применение новых личностных навыков. Эти передвижения по службе задуманы для того, чтобы обучить человека новым способам справляться с теми переменами и изменениями, которые могут расцениваться как несправедливые и деспотичные.

Взаимная поддержка

Важный динамический процесс в ТС – взаимная поддержка. Участники программы с помощью совместной работы, занятий в группах, встреч и отдыха постоянно передают друг другу главные идеи сообщества.

Равные в качестве ролевых моделей

Другие резиденты и сотрудники, действуя в качестве ролевых моделей, являются ключевыми катализаторами процесса выздоровления. Ролевыми моделями считаются те члены сообщества, чье поведение соответствует идеям ТС, и кто разделяет ценности и учения коммуны. Таким образом, ожидается, что все члены сообщества (соседи, молодые и пожилые резиденты, сотрудники и руководители) будут считаться ролевыми моделями. Многие типы образцового поведения требуются в ТС для того, чтобы сохранить сплоченность коммуны и гарантировать то, что результаты социального научения будут распространяться. Два примера иллюстрируют то, какую функцию осуществляют ролевые модели в сообществе:

  1. Ролевые модели «действуй как будто». Резиденты поступают как люди, которыми он/она должны стать, вместо того, чтобы вести себя также как он/она вели себя раньше. Несмотря на сопротивление, противоречивые чувства и взгляды, резиденты практикуют ожидаемое от них поведение, поддерживая идеи и ценности коммуны (само-мотивация, стремление работать, уважение к сотрудникам и оптимистичный взгляд на будущее). В ТС позиция «действуй как будто» является не просто игрой в соответствие (конформностью), а представляет собой существенный механизм, стимулирующий более полное психологическое изменение. Чувства, инсайты и иное само-восприятие скорее следуют за, чем предшествуют поведенческим сдвигам.
  2. Ролевые модели, демонстрирующие ответственность. Эта идея сродни понятию «быть чьим-то братом или опекуном сестры». Демонстрация ответственности подразумевает готовность к конфронтации с теми, чье поведение не соответствует правилам ТС, духу коммуны и идеям личностного роста и реабилитации. Люди, поступающие как ролевые модели, обязаны отслеживать поведение, настроение, отношения других резидентов и бороться с негативными симптомами. Люди с образцовым поведением в особенности осознают собственное поведение и понимают процесс, предлагаемый для личностного роста.

 Сотрудники как разумные руководители

Сотрудники штата с помощью административных и клинических методов, описанных ранее, а, также поддерживая психологические отношения с резидентами, являясь образцом для подражания, суррогатными родителями и разумными руководителями, форсируют процесс обучения через само-поддержку. Участники программ ТС часто имели проблемы с руководящими людьми, которым они не доверяли или которые воспринимались как начальники и учителя. Соответственно, для того, чтобы управлять собой (личная автономия) резиденты нуждаются в позитивном опыте взаимоотношений с людьми, обладающими властью, кому можно доверять и которые могли бы предоставить им помощь, поддержку и защиту. Будучи разумными руководителями, сотрудники программы объясняют, почему они принимают то или иное решение и как оно повлияет на ход программы. Они используют данную им власть для того, чтобы обучать и направлять, помогать и исправлять, а не для того, чтобы наказывать, контролировать и принуждать.

Процесс ТС: базисные элементы программы

Процесс выздоровления можно определить как взаимодействие между лечебными интервенциями и изменениями со стороны пациента. В отличие от других терапевтических подходов, лечебный процесс в ТС представлен ежедневным графиком структурированных и неструктурированных мероприятий, а также социальными процессами, происходящими в формальных и неформальных условиях.

Типичный день в ТС расписан по минутам. Он начинается в 7.00 утра и заканчивается в 23.00. На протяжении дня резиденты принимают участие в различных заседаниях, терапевтических группах, заняты работой (трудовая терапия), получают индивидуальное консультирование и совместно отдыхают. Участие во всех этих мероприятиях – часть терапевтического процесса в ТС.

Методы воздействия можно разделить на три главные группы: лечебно-образовательные мероприятия, мероприятия по укреплению коммуны и управление сообществом и лечебным процессом.

Лечебно-образовательные мероприятия

К лечебно-образовательным мероприятиям относятся различные занятия в группах и индивидуальное консультирование. Они дают возможность резидентам выразить чувства, проработать случаи неприемлемого поведения и решить личные и социальные проблемы. Процесс улучшения коммуникативных и межличностных навыков позволяет проанализировать и оценить соответствие между взглядами и поведением, а также предлагает альтернативные способы поведения.

Группы-встречи, расследования, марафоны и семинары являются четырьмя главными формами групповой работы.

Они отличаются по структуре и методам, но для терапевтических изменений преследуют одну цель – вызвать доверие, способствовать самораскрытию личности, сформировать способность интимно сопереживать и быть солидарным с равными людьми. Акцент на группах-встреч ставится на поведение. Основная техника здесь – конфронтация, а цель – прямое изменение негативных типов поведения и взглядов. Расследования и марафоны имеют первоначальной целью постепенные эмоциональные сдвиги и психологические инсайты. В семинарах подчеркивается важность обучения новым понятиям и навыкам.

Группы-встречи в ТС являются краеугольным камнем группового процесса. Понятие встреча описывает многообразные формы, при которых в качестве ведущего подхода используется техника конфронтации. Обычная группа встреч состоит из 12-20 человек, ведет которую такой же член группы; проводится, по меньшей мере, 3 раза в неделю, обычно по 2 часа в вечернее время и плюс еще полчаса на чаепитие и социализацию. Базисная цель каждой встречи – повысить знания членов группы относительно взглядов и типов поведения, которые должны быть изменены.

Расследования – это групповые занятия для 10-15 резидентов, проводимые сотрудниками с целью получить углубленную клиническую информацию о недавно прибывших пациентах (2-6 месяцев). Они организуются по необходимости и обычно длятся 4-8 часов. Сотрудники стремятся узнать личную историю пациента, что поможет при разработке лечебного плана и будет способствовать созданию открытых, доверительных отношений. В отличие от групп-встреч, где важную роль играет конфронтация, в процессе расследования используются такие понятия как поддержка, понимание и эмпатия. Методика расследования затрагивает не поступок, имеющий место здесь и сейчас, что является сутью групп-встреч, а идет дальше, касаясь прошлых событий и опыта.

Марафоны – расширенные групповые заседания, направленные на разрешение жизненной ситуации, которая препятствует индивидуальному росту. Во время 18-ти месячного проживания в ТС, каждый человек участвует в нескольких марафонах. В этих заседаниях, которые обычно длятся 18-36 часов и проводятся сотрудниками под руководством опытных резидентов, принимает участие много человек. Для того чтобы марафон был безопасен и эффективен, требуется наличие как профессионального, так и личного опыта.

Интимность, безопасность и эмоциональная связь при проведении марафона способствуют эмоциональному разрешению («проработке») важных жизненных событий и поощряют человека к тому, чтобы эффективно справляться с определенными переживаниями из прошлого. К важным жизненным событиям, которые выявляются при консультировании, расследованиях и других групповых заседаниях, могут относиться насилие, сексуальные домогательства, изоляция, болезни и смерть близких. Для получения терапевтического результата используются такие психотехники как психодрама, первичная терапия и арт-терапия.

Первичная цель семинаров – обучение. В семинарских группах, руководимых сотрудниками ТС, принимают участие 10-20 резидентов. Они организуются по мере необходимости и включают в себя такие темы, как: личностный рост; выздоровление; понятия о правильной жизни (т. е. уверенность в себе, зрелость, взаимоотношения); обучение трудовым навыкам (например, работа секретарем); и обучение клиническим навыкам (умение проводить группы-встреч).

В качестве дополнения в ТС по необходимости могут использоваться четыре типа других групп. Они отличаются по темам, размеру и составу. Например, темовые группы, отличающиеся по половым, этническим и возрастным характеристикам могут быть организованы как группы-встреч или как семинары. В комнатах или в отделениях ТС могут проводиться группы, где решаются проблемы, возникающие в самой коммуне. Кроме этого, в различной степени популярны такие психотехники как психодрама, традиционный гештальт и группы эмоциональной поддержки.

Проблемы клиента при индивидуальном консультировании решаются в контексте интересов сообщества. Неформальное консультирование постоянно проводится равными, т. е. другими резидентами. Консультирование со стороны сотрудников также может быть как формальным, так и неформальным и проводится обычно по необходимости. Это консультирование носит не совсем традиционный характер, как можно заметить по используемым техникам: трансперсональный обмен опытом, прямая поддержка, минимальная интерпретация, дидактические инструкции и конфронтация.

Мероприятия по укреплению коммуны

Мероприятия по укреплению коммуны, которые способствуют адаптации к жизни в ТС, включают в себя: утреннее заседание, семинар, домашнюю встреча (эти три мероприятия проводятся каждый день) и общее заседание (организуется по необходимости).

Все резиденты и сотрудники ТС присутствуют на утреннем заседании, которое длится 30 минут, и проводится после завтрака. Цель утренней встречи – дать позитивные установки на день, мотивировать участников программы и укрепить дух коммуны. Данная встреча особенно важна потому, что большинство резидентов никогда не продумывали распорядок своего дня.

Семинары проводятся после обеда и длятся 1 час. Позволяя собрать всех резидентов вместе, семинары дополняют утреннее заседание и вечерние домашние встречи. Клиническая задача семинаров – сбалансировать эмоциональный и когнитивный опыт участников программы. Большинство семинаров проводится самими резидентами, однако, лидерами могут выступать как сотрудники, так и приглашенные выступающие. На фоне других мероприятий семинары носят уникальный характер, поскольку здесь групповой процесс сосредоточен на таких психологических элементах как выслушивание, разговор и концептуальное поведение.

Домашние встречи проводятся вечером в течение 1 часа (после ужина) под руководством опытных резидентов. Главная цель – обсуждение внутренних дел сообщества, хотя имеется и клиническая подоплека в таких заседаниях. В рамках этого форума через общественную оценку позитивных и негативных типов поведения для того, чтобы стимулировать изменения личности используется разумный социальный прессинг.

Общие заседания обычно проводятся по мере необходимости и организуются для того, чтобы обсудить отрицательные поступки и инциденты, случившиеся в коммуне. Созываются все резиденты и сотрудники программы (включая тех, кто не на дежурстве), а само заседание может продолжаться неопределенное время. Данные встречи нацелены на то, чтобы выявить человека, который создает проблемы, прояснить обстоятельства или укрепить мотивацию и поддержать позитивные изменения членов сообщества.

Также укрепление сообщества происходит через целый ряд неформальных событий. К ним относятся: ритуалы и традиции, празднования (дни рождения, выпуск из программы, переход на другую фазу программы), церемонии (например, связанные с общими и культурными событиями), и памятные события, связанные с жизнью резидентов, их родственников и сотрудников ТС. Эти мероприятия, отражающие человеческие аспекты бытия, значительно сплачивает членов коммуны.

Управление сообществом и лечебным процессом

Процесс организации быта в сообществе и клинический менеджмент направлены на то, чтобы поддерживать состояние безопасности и обеспечивать порядок и продуктивность в ТС. Эти мероприятия защищают коммуну в целом и формируют условия для обучения социальным навыкам. Главными элементами здесь являются: привилегии, дисциплинарные наказания, надзор и анализы мочи на наличие наркотиков.

Привилегии. В ТС привилегиями являются вознаграждения, которые подкрепляют какие-либо достижения. Привилегии соответствуют общему клиническому прогрессу в программе. Отрицательные поступки или негативные идеи могут привести к потере привилегий, которые можно получить вновь, продемонстрировав исправление.

Спектр привилегий достаточно большой: от телефонного звонка или письма на ранних этапах пребывания в программе до отпуска с ночевкой на поздних стадиях лечения. Успешный переход на следующую ступень программы знаменуется получением привилегий, которые укрепляют личное чувство ответственности у пациента.

Важное значение привилегий заключается в том, что резиденты для их получения расходуют свое время, энергию и меняют свое поведение, а кроме этого сталкиваются с риском и разочарованием. Таким образом, процесс достижения означает получение привилегий, которые выступают в качестве социального подкрепления. Несмотря на то, что привилегии в ТС достаточно обычные, тот социальный и психологический смысл, который они несут для пациента повышает их значимость.

Наконец, привилегии являются осязаемыми наградами за заслуги пациента. Это особенно подходит для тех людей, у которых всегда были проблемы с поведением.

Дисциплинарные наказания. В ТС имеются собственные правила и установки, которые направляют поведение резидентов и управляют службами. Ясная цель этих правил – гарантировать безопасность и здоровье членам коммуны. Тем не менее, их скрытая задача заключается в том, чтобы с помощью дисциплины обучать и тренировать пациентов.

Социальная и физическая безопасность в ТС являются факторами, формирующими психологическое доверие. Следовательно, санкции применяются против любых типов поведения, которые угрожают безопасности терапевтической атмосферы. Например, нарушение одного из ведущих правил (никакого насилия) может закончиться немедленным отчислением из сообщества. Даже такой незначительный проступок как взятие чужой книги представляет собой нарушение, которое будет расследоваться.

Для незначительных нарушений в качестве наказания могут применяться: устный выговор, отмена привилегий или обет молчания. Понижение по службе или отмена выходных дней – санкции, которые назначаются для более серьезных нарушений. Если человек не в состоянии изменить свое поведение или оно представляет опасность для других, то применяется крайняя мера - исключение из ТС.

Санкции обговорены в контракте резидента. Хотя они и могут считаться наказанием, основная цель контракта – создать такую атмосферу для обучения, которая принуждала бы пациента действовать на основании собственных мотивов, чтобы он предчувствовал последствия своих поступков и мог практиковать в определенных ситуациях альтернативные типы поведения.

Все дисциплинарные наказания озвучиваются на уровне всей коммуны. Таким образом, косвенно обучая других резидентов, контракты сдерживают насилие. Являясь символом безопасности и интеграции, они сплачивают сообщество.

Надзор: быт. Наиболее целостный метод для оценки общего физического и психологического статуса резидентов – контроль за организацией быта. Несколько раз в день сотрудники и старые участники программы обходят с инспекцией все помещения ТС. Эта простая процедура помимо административной задачи имеет и клиническое значение. Осмотр дома дает общее впечатление об организации службы: соблюдение чистоты, выполнение запланированных мероприятий, следование правилам безопасности, уровень морали и психологический настрой коллектива. Бытовая жизнь отражает психологическое и социальное функционирование отдельных людей и целых групп.

Анализ мочи на наличие наркотиков. В большинстве программ ТС проводится необъявленное тестирование мочи на наличие наркотиков. Резиденты, отрицающие факт употребления наркотиков или отказывающиеся сдать анализ мочи по просьбе персонала, отвергают фундаментальное требование – доверять другим людям настолько, чтобы сообщить им о неприемлемом поведении. Добровольное признание факта употребления наркотиков инициирует процесс научения, который включает в себя исследование условий, предшествовавших этому нарушению правил. Отрицание фактически установленного события, либо до, либо после анализа мочи может заблокировать процесс научения и может привести к исключению из ТС.

При получении положительного анализа на содержание наркотиков в моче, действия со стороны персонала зависят от: типа наркотика, стажа и статуса резидента, анамнеза и характера его поступков в прошлом, а также места и обстоятельств, при которых наркотик употреблялся. Санкции могут включать: исключение из программы, радикальное понижение в должности, лишение выходных дней или отмена привилегий на определенный срок. Также важно изучить провоцирующие факторы и обстоятельства, приведшие к употреблению наркотиков.

Лечебный процесс в ТС: стадии и фазы программы

Реабилитация и выздоровление в ТС представляют собой процесс развития, который происходит в атмосфере социального научения. Сам по себе процесс развития можно понять как переход через стадии научения. Знания и навыки, полученные на одной стадии, облегчают переход на другие стадии, отражая движение к выздоровлению.

Три программные стадии характеризуют те изменения, которые происходят с резидентами, длительно находящихся в ТС: ориентация-индукция (orientation-induction), первичное лечение (primary treatment) и подготовка к возвращению в общество (reentry). Также обсуждаются дополнительные субстадии и фазы.

Стадия 1: Ориентация-индукция (0-60 дней)

Главные цели на начальном этапе проживания – дальнейшая оценка и ориентация на жизнь в коммуне. Ориентация на проживание – это адаптация к новым условиям путем участия во всех аспектах жизни ТС. На данном этапе, когда новичок озабочен тем сроком, который он должен провести в коммуне быстрая адаптация играет важную роль.

Формальные семинары и неформальные советы со стороны старожил направлены на снижение чувства тревоги и неопределенности, и информирование относительно главных правил (т. е. не употреблять наркотики, никакого насилия или физических угроз); внутреннего порядка (т. е. не покидать расположение коммуны, не воровать, не брать без спроса чужие вещи, манеры поведения) или принятого поведения (пунктуальность, честность, речь и одежда); характера самой программы (т. е. структура ТС, виды работ, система привилегий, философия ТС и перспектива); и используемых терапевтических средств (группы-встреч и другие групповые занятия).

Успешность прохождения начальной стадии главным образом отражается в том, остается пациент в программе или выбывает. Тот факт, что человек провел в программе 30-60 дней, указывает на то, что он смог адаптироваться к правилам программы настолько, чтобы встретить требования начального этапа, а также смог преодолеть период, наиболее опасный в плане прекращения лечения.

Стадия 2: Первичное лечение (2-12 месяцев)

Со временем, проведенным в программе (2-4, 5-8 и 9-12 месяцев), нечетко коррелируют три фазы первичного лечения. Эти фазы заметны тогда, когда определенный тип поведения стабилизируется, что является сигналом для дальнейших изменений. Ежедневно организуемые терапевтически-обучающие встречи, группы, наряды по работе, консультирование сотрудниками и другими резидентами остаются стандартными на протяжении всего первого года пребывания в программе. Так или иначе, прогресс в конце каждой фазы оценивается по трем измерениям: статус в коммуне, развитие или зрелость и общая психологическая адаптация. По завершении 9-12 месяцев программы для изучения данных характеристик составляется краткий психологический портрет резидента.

Спустя 12 месяцев резиденты уже выступают в качестве ролевых моделей. Наличие привилегий отражает их возросший уровень автономии. Эти участники программы имеют больше личного времени и получают краткосрочные отпуска. Несмотря на то, что им не разрешено работать вне коммуны, их позиция в ТС показывает, что они эффективно справляются с домашним хозяйством. Старожилы, например, ответственны за составление планов мероприятий, поездок и семинаров, задачи, которые они выполняют под супервизией персонала программы. Подобно этому, их статус в плане властных полномочий также возрастает; их выбирают в состав команды тренеров для работы в административном офисе, назначают на должности в специальные вспомогательные службы или они становятся главными консультантами. Резиденты из продвинутых групп помогают сотрудникам программы контролировать порядок в ночное время и в выходные дни, принимая ответственность за себя и других членов сообщества.

Психологическую зрелость резидентов с 12-месячным стажем можно оценить по их способности контролировать свое эмоциональное состояние и сохранять автономию. Они реалистично оценивают свои возможности и хорошо справляются с предлагаемой работой. Отношения с сотрудниками носят спонтанный и спокойный характер, а свободное время и отпуск они проводят с другими резидентами, чье поведение также расценивается позитивно. Их соответствие философии ТС отражается в способности адаптироваться к новым ситуациям и прививать ценности коммуны другим резидентам.

Резиденты после 12 месяцев жизни в сообществе в состоянии понять (инсайт) собственные проблемы личности и проблемы наркозависимости. Эти люди демонстрируют парадоксальные знаки позитивного изменения. Несмотря на уверенность и стремление двигаться вперед, сохраняется определенная степень тревоги и неопределенности, связанная с беспокойством в отношении будущего. Их открытость в отношении возможных проблем считается позитивным психологическим симптомом. Спустя год резиденты вполне хорошо подготовлены для группового процесса и часто играют роль фасилитаторов. Высокий уровень личного самораскрытия хорошо заметен в работе групп, при общении с равными, и при частых обращениях за консультациями к персоналу программы.

Стадия 3: Подготовка к возвращению в общество (13-24 месяца)

Подготовка к возвращению в общество – это стадия, на которой пациент должен закрепить навыки автономного принятия решений, уметь управлять своей жизнью и меньше полагаться на персонал и сформированную сеть друзей. В процессе подготовки к возвращению в общество можно выделить 2 фазы: раннюю и позднюю.

Ранняя фаза (13-18 месяцев). Главная задача ранней фазы, во время которой пациент продолжает жить в коммуне – подготовить пациента к выходу из ТС. Исходя из предположения, что пациент на данном этапе вполне способен управлять собственной жизнью, уровень контроля над ним со стороны руководства программы снижается. Навыки самоуправления проявляются в принятии самостоятельных решений относительно привилегий, социальных целей и жизненных планов. Особенный акцент во время семинаров ставится на закрепление социальных навыков, которые необходимы для жизни вне коммуны. Посещение таких заседаний как планирование бюджета, поиск работы, употребление алкоголя, сексуальная жизнь, родительские обязанности, проведение свободного времени и др., обязательно.

Во время этой фазы, разработка индивидуального плана является коллективной задачей самого пациента, персонала программы и других резидентов. Такие планы представляют собой своеобразную матрицу, на которой выстраивается график достижения целей, методы по улучшению межличностных и семейных отношений, а также продумываются варианты консультирования по вопросам социального и сексуального поведения. Пациенты могут посещать школу или работать в полную смену как в самом ТС, так и за его пределами. Однако, ожидается, что они по-прежнему там, где есть возможность, будут принимать участие в и нести ответственность за жизнь коммуны (например, мониторинг за порядком по ночам).

Поздняя фаза (18-24 месяца). Цель поздней фазы подготовки к возвращению в общество – успешный процесс отделения от коммуны. Пациенты имеют статус «выпускников»; работают в полную смену; учатся в школе; ведут домашнее хозяйство обычно с такими же выпускниками. Они могут участвовать в группах Анонимных Алкоголиков или Анонимных Наркоманов или посещать сеансы индивидуальной или семейной психотерапии. Контакты с ТС вначале происходят часто, а затем их частота снижается до 1 раза в неделю по телефону или одного посещения в месяц.

Выпуск

Завершение знаменует прекращение активного участия в программе. Выпуск сам по себе является ежегодным событием, которое проводится в коммуне в честь тех людей, которые успешно завершили программу, обычно спустя 1 год после того, как они прекратили жить в коммуне. Таким образом, опыт жизни в ТС скорее подготовка, чем лечение. Проживание в программе ТС облегчает процесс изменения, которой должен будет продолжаться всю оставшуюся жизнь, а то, что достигнуто при лечении будет помогать человеку двигаться дальше. Следовательно, выпуск или завершение – не конец, а лишь начало.

Последующая поддержка

До недавних пор, этап последующей поддержки формально не признавался программами ТС с длительным проживанием. Тем не менее, после завершения программы в рамках ТС усилия пациента, направленные на трезвый и позитивный стиль жизни, высоко оцениваются. В некоторых 2-х годичных программах ТС вопросы последующей клинической и социальной поддержки затрагиваются на стадии подготовки к возвращению в общество. Так или иначе, во многих современных ТС имеются элементы последующей поддержки либо в рамках самой программы либо через организацию встречи с другими подходящими службами.

Исследование: эффективность и уровень «выживаемости» в программе

Коэффициент успеха

Значительное количество научных исследований свидетельствует об эффективности программ ТС в реабилитации людей, употребляющих наркотики. Данные о краткосрочных и длительных эффектах после лечения суммированы в данной главе.

Существенные позитивные сдвиги отмечаются как по отдельным показателям (т. е. употребление наркотиков; противоправное поведение и наличие работы), так и по композиционным величинам, измеряющим личный успех. Максимальные/умеренные благоприятные эффекты (по таким показателям как: употребление алкоголя, опиоидов и не опиоидных наркотиков; частота арестов; повторное лечение и рабочая занятость) наблюдаются у более чем половины пациентов, заверивших программу (De Leon 1984; Simpson and Sells 1982).

Существует позитивное соотношение между количеством времени, проведенном в программе, и результатами лечения (De Leon 1984; Simpson and Sells 1982; Simpson 1997). Например, в долгосрочных программах ТС коэффициент успеха (по композиционным величинам: не употребление наркотиков и отсутствие противоправных деяний) спустя 2 года после окончания лечения составляет 90%, 50% и 25% соответственно для выпускников программы; пациентов, выбывающих из программы, проведя там больше 1 года и для тех пациентов, кто выбывает из программы в течение 1 года.

В нескольких исследованиях после проведенного лечения было показано заметное улучшение психологических показателей (Biase et al. 1986; De Leon 1984; Holland 1983). Обнаружена прямая корреляция между новыми типами поведения и психологической адаптацией (De Leon 1984; De Leon and Jainchill 1981-1982).

Начиная с 80-х годов, большинство пациентов, поступающих в программы ТС, были полинаркоманами (употребляли кокаин, крэк, алкоголь) и относительно небольшое число, обращавшихся за помощью, употребляли героин (De Leon 1983). Несколько полномасштабных исследований, финансируемых правительством, показали эффективность ТС для разных популяций потребителей наркотиков. Эти исследования включают Исследование Результатов программ Лечения Наркозависимости (Drug Abuse Treatment Outcome Study) (Hubbard et al. 1997) и исследование, проведенное Центром по Исследованию Терапевтических Сообществ (Center for Therapeutic Community Research) (De Leon 1997).

«Выживаемость» в программе

Уход пациентов из программы случается во всех лечебных подходах. Для ТС «выживаемость» в программе играет очень важную роль, поскольку исследования установили прочную связь между временем проводимым в коммуне и эффективностью лечения. Тем не менее, большинство пациентов, начавших лечение, покидают программу, при этом многие уходят до того момента, когда, как предполагается, лечение начинает эффективно на них влиять.

Количество исследований по уровню «выживаемости» в программе постоянно растет. Ключевые данные представлены ниже.

Уровень «выживаемости» в программе

Самый высокий показатель выбывания из программы (30%-40%) отмечается в первые 30 дней пребывания в ТС, а затем он резко падает (De Leon and Schwartz 1984). Это временное явление встречается во всех программах ТС (и в других лечебных подходах). В длительных программах ТС показатель завершения программы (количество тех, кто полностью прошел курс) составляет от 10% до 25% от общего числа поступивших на лечение. Коэффициент «выживаемости» в течение 1 года в программе равен 20% - 35%,  хотя последние данные свидетельствуют о росте этого показателя по сравнению с периодом до 1980 года (De Leon).

Предрасполагающие факторы к уходу из программы

Надежных показателей, используя которые можно было бы определить «выживаемость» пациентов, не существует. Исключение можно сделать для пациентов, у которых отмечаются серьезные криминальные наклонности и/или имеется тяжелая психопатология, что часто приводит к раннему уходу из программы. Исследования указывают на роль динамических факторов для составления прогноза относительно «выживаемости» в программе: ощущение прессинга со стороны органов правопорядка, уровень мотивации и готовность к лечению (De Leon 1988, 1993, 1994).

Повышение коэффициента «выживаемости» в ТС

Для сокращения числа ушедших из программы (повышение коэффициента «выживаемости») проводятся такие мероприятия как: оказание поддержки при индивидуальном консультировании; укрепление мотивации на лечении со стороны опытных сотрудников («уважаемых профессоров») и создание стратегических альянсов с членами семьи (De Leon 1991). Такие методы как создание специальных служб и программ для матери и ребенка (Colletti et al. 1997; Stevens et al. 1997), обучение способам профилактики срыва, основанным на персональной истории (Lewis and Ross 1994), также направлены на повышение уровня «выживаемости» в длительных лечебных программах. Поскольку результаты выглядят обнадеживающе, эти направления необходимо внедрять повсеместно. 

Несмотря на законные сомнения, понятие «выживаемость» в программе не следует путать с понятием эффективность лечения. ТС эффективны для тех людей, которые находятся в программе столько времени, сколько необходимо для того, чтобы лечение начало давать результаты. Однако, очевидно, что важной проблемой для ТС является укрепление власти  для того, чтобы принести пользу большему числу клиентов.

Лечебный процесс

Сам лечебный процесс до сих пор изучался не достаточно, но последние разработки позволили провести эмпирические исследования. К этим разработкам относятся: описание основных элементов лечения и стадий выздоровления в ТС (De Leon 1995, 1996). Предварительные данные, основанные на этих формулировках, указывают на активные компоненты лечебного компонента (Melnick and De Leon).

Эволюция ТС: Модификация программ и их применение

Традиционная модель ТС, описанная в данной главе, на самом деле является прототипом разнообразных программ, ориентированных на их идеи лечения. В настоящий момент к ТС направлению относится много программ, обслуживающих пациентов, которые употребляют разные наркотики и имеют сложные социо-психологические проблемы. Многообразие пациентов, широкий спектр клинических требований, а также разные финансовые возможности способствовали развитию модифицированных программ с более коротким сроком проживания (3, 6 и 12 месяцев). Появились даже однодневные и амбулаторные модели, ориентированные на философию ТС. Исправительные заведения, обычные и психиатрические больницы, приюты, будучи переполнены людьми с алкогольными и наркотическими проблемами, стали использовать идеи ТС. Ниже представлены ключевые модификации ТС, разработанные для разных групп пациентов.

Современные модификации модели ТС

Большинство традиционных программ ТС на уровне сообщества расширили свои социальные службы и адаптировали новые подходы. К этим изменениям и дополнениям относятся: службы помощи семьям; специальные отделения по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам и больным СПИДом (Barton 1994; De Leon 1996); последующая после лечения поддержка, особенно для таких групп, как заключенные, употребляющие наркотики (Lockwood and Inciardi 1993); тренинг по профилактике срыва (Lewis and Ross 1994); 12-ти шаговый компонент (De Leon 1990-1991); и психиатрические отделения (Caroll and Sobel 1986). Большинство из этих нововведений, являясь дополнением к существующим мероприятиям, укрепляют, а не меняют базисный режим ТС. В некоторых случаях эти модификации существенно затрагивают и саму модель ТС.

Полимодальные ТС и соответствие пациентов терапии

Традиционные ТС являются высокоэффективным лечением для определенных групп потребителей наркотиков. Тем не менее, среди тех, кто стремится получить лечение от наркозависимости, есть пациенты, которые не подходят программам с длительным проживанием. Благодаря использованию улучшенных диагностических техник и оценке индивидуальных различий стало очевидно, что необходимы иные варианты (не с длительным проживанием) лечения.

Многие ТС представляют собой центры с полимодальными типами лечения, которые предлагают свои услуги в зависимости от клинического статуса и потребностей клиентов. Лечение может быть краткосрочным (менее чем 90 дней), средним (6-12 месяцев) и длительным (1-2 года), а также амбулаторным (6-12 месяцев). В некоторых ТС используется однодневный режим лечения и программы заместительной терапии метадоном. Делаются попытки создать такие типы терапии, которые бы удовлетворяли потребностям всех пациентов в рамках одного агентства. Например, рост употребления наркотиков (особенно кокаина) на рабочем месте способствовал появлению краткосрочных программ с проживанием и амбулаторных моделей ТС для тех пациентов, кто имеет работу и, более-менее, социально адаптирован.

К настоящему моменту эффективность полимодальных ТС-ориентированных программ еще систематически не изучалась, хотя несколько надежных исследований указывают на то, что позитивные результаты достигаются во всех краткосрочных, однодневных и амбулаторных вариантах (Bucardo et al. 1997; Karson and Gesumaria 1997).                  

Учитывая то, что в настоящий момент известно о процессе выздоровления и необходимости длительного пребывания в программе, маловероятно, что сами по себе краткосрочные варианты лечения будут достаточны для того, чтобы вызвать стабильные позитивные изменения у людей, имеющих серьезные наркологические проблемы. Например, в полимодальных ТС для привлечения пациентов к длительному лечению и достижения лечебного эффекта необходимо комбинировать программу с проживанием с амбулаторными службами.

Современное применение программ для специфических групп

Примечательный факт в развитии программ ТС – их использование для специфических групп населения и в специфических условиях. Детальное описание новых разработок в программах ТС не является целью данной главы. В новых программах акцент по-прежнему ставиться на само-поддержку, наряду с такими базисными элементами как ориентация на сообщество, встречи, группы, работа и взгляд на процесс выздоровления и правильную жизнь. Примеры таких программ описаны в литературе (De Leon 1997).

Последние исследования подтверждают эффективность модифицированных программ ТС при их использовании для специфических групп населения. Нововведения включают в себя работу с подростками, с заключенными, с психическими больными, употребляющими наркотики, наркозависимыми матерями и их детьми, а также с пациентами, получающими метадон в амбулаторных условиях (De Leon 1995).

Взаимодействие программ ТС с другими службами

Новшества, внесенные в традиционную модель ТС и их применение для специфических групп населения, и в специфических условиях, заставляют пересмотреть характер взаимодействия ТС с другими службами. Большинство современных программ ТС придерживаются философии и практического подхода, описанного ранее. Однако базисные социальные рамки были расширены для того, чтобы включить дополнительные службы по оказанию социальной, психологической и медицинской помощи. Изменился состав сотрудников программ, отражая тот факт, что традиционные профессионалы, специалисты в таких сферах как воспитание, образование, психическое здоровье, семья и дети, социальная помощь, работают наряду с хорошо подготовленными и опытными профессионалами по ведению ТС.

Изменения в составе пациентов и сотрудников, а также внедрение новых служб создали новую проблему относительно персональной совместимости сотрудников и групповой интеграции. Некоторые вопросы возникают касательно философии ТС относительно свободной от наркотиков жизни и идей самопомощи, другие проблемные темы затрагивают различия в терапевтических подходах, академическом обучении сотрудников и их опыте, а также функциональных обязанностей в контексте модели «равные - сообщество».

Проблему интеграции пытались разрешить с помощью энергичных тренингов, проводимых с точки зрения процесса выздоровления. В самом деле, взаимообмен между сотрудниками и взаимное использование методов между традиционными ТС, психиатрическими и другими службами способствуют появлению нового ТС: общей модели лечения, используемой для широких слоев населения, для которых принцип самопомощи является основой эффективного процесса индивидуального изменения.                 

«Ваш кандидат медицинских наук, психиатр-нарколог, психотерапевт, Болдырев Олег.»

Пост был для вас полезен?

Тогда пожалуйста, сделайте следующее...

  1. Поставьте «лайк».
  2. Поделитесь этим постом с друзьями в социальных сетях.
  3. И конечно же, оставьте свой комментарий ниже :)

Поиск по сайту

Подпишись и получи бесплатно книгу от Олега Болдырева
YouTube канал
Изучите проблему и решение на моём канале YouTube
Моя книга
Энциклопедия независимости (Богданчиков В., Болдырев О., Сурайкин А.) 2006г.
VKontakte